SINUSITIS

SINUSITIS AGUDA Y CRÓNICA

Anatomía

Los senos paranasales son cavidades aireadas de los huesos de la cara que se desarrollan como evaginaciones de la cavidad nasal y se comunican con ésta a lo largo de la vida.

Los senos maxilares y etmoidales están presentes al nacer; los senos frontales y esfenoidales se desarrollan a los 2 y 7 años, respectivamente.
Los senos están tapizados por un epitelio respiratorio que contiene células caliciformes productoras de moco y células ciliadas.

La sábana de moco se dirige hasta los orificios sinusales (ostia) con una velocidad de hasta 1cm/min gracias al movimiento batiente de los cilios.
Los orificios son muy pequeños; así, los orificios del seno etmoidal miden tan sólo 1 o 2 mm de diámetro.

El retraso en el transporte mucociliar o, la obstrucción de los orificios puede provocar una retención de secreciones y sinusitis.
Generalidades
La sinusitis es un problema común, siendo la más frecuente la sinusitis maxilar, seguida de la etmoidal, la frontal y la esfenoidal.

Se debe fundamentalmente a la obstrucción de los orificios de salida por el edema de la mucosa.
El antecedente más común de la sinusitis es una infección vírica de la vía respiratoria alta, ya que aumentan la cantidad de moco producida y pueden dañar las células ciliadas.

La rinitis alérgica constituye otra causa común de obstrucción de los orificio, por edema de la mucosa o por los pólipos.
La intubación nasotraqueal o nasogástrica puede determinar una obstrucción de los orificios y constituye un factor de riesgo.

Las infecciones dentales son responsables del 5 a 10% de todos los casos de sinusitis maxilar.
SINUSITIS AGUDA
Manifestaciones clínicas
Drenaje nasal o posnasal purulento verdoso o amarillento, en ocasiones con edema o eritema visible sobre el seno; la congestión nasal y el dolor o la compresión sinusal, cuya localización depende del seno afectado
Dolor en el seno maxilar suele percibirse en el pómulo o en la arcada dental superior; el dolor del seno etmoidal, entre los ojos o en la zona retroorbitaria;

el dolor del seno frontal y el dolor del seno esfenoidal en la mitad superior de la cara o en una zona retroorbitaria con irradiación al occipucio.

En general, el dolor sinusal aumenta con la flexión o en decúbito supino. Aproximadamente, la mitad de los enfermos con sinusitis maxilar aguda presenta fiebre.
La persistencia de los síntomas de resfriado durante 7 a 10 días es la característica clínica más constante de la sinusitis bacteriana.
La radiografía sinusal en 4 proyecciones resulta útil para el diagnóstico de la sinusitis aguda: La opacidad radiológica, los niveles hidroaéreos o el engrosamiento de la mucosa sinusal de 4 mm o más se corresponden favorablemente con una infección bacteriana activa.
La Tomografía Computarizada del seno es mucho más sensible que la radiografía habitual, sobre todo en las enfermedades etmoidal y esfenoidal.

Sin embargo, su uso debe reservarse para los casos complicados y para los enfermos ingresados en el hospital.

Si se sospecha de malignidad, entonces se debe solicitar una Resonancia Magnética con gadolinio, ya que ésta distinguirá un tumor de una inflamación.

En los niños y adultos los patógenos más comunes, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, ocasionan entre un tercio y una cuarto de los casos, respectivamente.

Moraxella catarrhalis también tiene importancia en los niños, ya que produce un 20% de los casos.
Los rinovirus y los virus de la gripe y parainfluenza se detectan de forma aislada o acompañados de bacterias en una quinta parte de los adultos.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento médico intensivo para la sinusitis aguda son controlar la infección, reducir el edema tisular, facilitar el drenaje, mantener la permeabilidad de los meatos sinusales y romper e ciclo patológico que lleva a la sinusitis crónica
El tratamiento empírico de primera línea incluye:
Amoxicilina (500mg VO 3v/ día) combinada con Ácido clavulánico (125mg 3v/ día)
ó Trimetoprim- Sulfametoxasol (4mg/kg de TMP y 20mg/kg de SMX), en un esquema de 10 días.


Los descongestivos sistémicos, los descongestivos tópicos (fenilefrina u oximetazolina) por no más que 3- 5 días, y la irrigación nasal con solución salina en aerosol son medidas coadyuvantes útiles.

A veces es necesario aplicar los antibióticos por vía intravenosa en los enfermos más graves con signos de afectación general.

La cirugía para ensanchar los orificios y drenar las secreciones espesas puede resultar imprescindible en la sinusitis aguda grave.
Complicaciones
Las complicaciones locales de la sinusitis incluyen osteomielitis y mucocele.

Los mucoceles, una consecuencia de obstrucción ductal prolongada; el tratamiento es quirúrgico. La osteomielitis requiere de antibióticos prolongados así como de remoción del hueso necrótico
Las complicaciones intracraneales se presentan por vía hematógena, como en la meningitis y en la trombosis de seno cavernoso o por extensión directa, como en los abscesos cerebrales intraparenquimatosos y epidurales.
Siempre se debe considerar que el cáncer de senos paranasales es diagnóstico diferencial de sinusitis.

La presencia radiológica de destrucción ósea, neuropatías craneales, dolor persistente, epistaxis o un curso clínico prolongado deben de sugerir la sospecha de un posible cáncer.
SINUSITIS CRÓNICA
Manifestaciones clínicas
Se caracteriza por síntomas de inflamación sinusal durante tres o más meses.

Se debe a la disfunción de la sábana mucociliar, a consecuencia de infecciones previas de repetición, y no a la persistencia de la infección bacteriana.
Los enfermos refieren una opresión constante en el seno, congestión nasal y drenaje posnasal, sobre todo por la mañana.

Es raro observar una temperatura de 38º C o más, indicando una sobreinfección bacteriana aguda.

Muchos pacientes advierten además cambios en la secreción nasal (se torna espesa y verdosa) con las reagudizaciones.
Diagnóstico
La TC sinusal debe utilizarse en todos los casos de sinusitis crónica para definir la extensión del proceso y descartar otros diagnósticos como un tumor obstructivo.

Asimismo, deben evaluarse las posibles alergias e inmunodeficiencias.
La cirugía, que habitualmente se realiza por endoscopia, es necesaria en algunos casos para corregir el taponamiento del orificio sinusal.

Las muestras de las secreciones sinusales obtenidas en el acto operatorio deben cultivarse para microorganismos anaerobios, aerobios y hongos.


Los agentes etiológicos son los mismos que los de la sinusitis aguda.

Los enfermos tratados con varios ciclos de antibióticos son a veces colonizados por S. aureus o por especies resistentes a bacilos gramnegativos.
Tratamiento
Los antibióticos deben escogerse de acuerdo con los resultados de cultivo más reciente; posiblemente, también pueden ser útiles los corticoides en aerosol nasal.

Algunos casos crónicos requieren cirugía endoscópica.
Sinusitis crónica
Principales causas:
Infección local
Alergias
Desviación del tabique nasal
Obstrucción de la nariz que pueda atrapar secreciones en un seno paranasal.
Infecciones dentales
Síntomas
Pueden persistir durante 3 meses o más.
Dolor de cabeza (en la parte anterior de la cabeza o alrededor de los ojos)
Dolor facial alrededor de los ojos, en la frente o en las mejillas
Dolor en el paladar y en los dientes
Secreción nasal (amarillo, verde amarillento y espeso)
Tos

Signos
Dolor a la percusión.
Ausencia de brillo en transiluminación

Estudios de Imagen
Radiografía de senos paranasales
Tomografía computarizada
Resonancia magnética
Rinofibrolaringoscopia

Se observará que los senos están llenos de líquido o revelaran un engrosamiento de los tejidos sinusales.
Tratamiento
Dependen de la causa:
Antibióticos de 3-4 semanas
Descongestionantes orales
Aerosoles nasales (esteroides tópicos)
Analgésicos
Cirugía (reparar o drenar
Complicaciones
Reaparición de la sinusitis crónica
Diseminación de la infección a los huesos de la cara.
Diseminación de la infección al cerebro.
Formación de abscesos.